- আমাদের বিষয়ে
-
সমাজসেবা অধিদফতর
প্রশিক্ষণ ও পরামর্শ
পরিদর্শন
-
অন্যান্য কার্যালয়
মন্ত্রণালয়/বিভাগ/ অধিদপ্তর
- ই-সেবা
- গ্যালারি
-
যোগাযোগ
যোগাযোগ ম্যাপ
- মতামত
-
আমাদের বিষয়ে
অফিস সম্পর্কিত
জনবল
সমাজসেবা অধিদফতর
-
সমাজসেবা অধিদফতর
ডাউনলোড
প্রশিক্ষণ ও পরামর্শ
পরিদর্শন
-
অন্যান্য কার্যালয়
মন্ত্রণালয়/বিভাগ/ অধিদপ্তর
বিভাগীয়/ উপজেলা কার্যালয়
- ই-সেবা
-
গ্যালারি
ফটো গ্যালারি
ভিডিও গ্যালারি
-
যোগাযোগ
অফিস যোগাযোগ
যোগাযোগ ম্যাপ
-
মতামত
মতামত ও পরামর্শ
|
||||
|
||||
|
সমাজকল্যাণ মন্ত্রণালয়
সমাজসেবা অধিদফতর
শান্তিবিনাস/শিশু পরিবার/শিশু সদন সমূহের অনাথ শিশু ভর্তির আবেদন পত্র
প্রতিষ্ঠানের নাম :- সরকারি শিশু পরিবার, রাজশাহী।
১। প্রার্থীর নামঃ- ....................................................................................................................................
২। (ক) পিতার নামঃ...............................................................................................................................
(খ) মাতার নামঃ ...............................................................................................................................
৩। স্থায়ী ঠিকানাঃ গ্রাম/মহল্লা.............................ডাকঘর ................................................................................
উপজেলাঃ .....................................জেলাঃ...........................................................................
৪। বর্তমান ঠিকানাঃ গ্রাম/মহল্লা.............................ডাকঘর ...........................................................................
উপজেলাঃ .....................................জেলাঃ...........................................................................
৫। জন্ম তারিখঃ ................................বর্তমান বয়স ..................................................................................
৬। জাতীয়তাঃ ......................................ধর্মঃ ....................................................................................
৭। শিক্ষাগত যোগ্যতাঃ ......................................
৮। অভিভাবকের নামঃ................................................. পেশা ..........................মাসিক আয়.........................
শিশুর সাথে সম্পর্ক .....................................................................................................................
ঠিকানা ....................................................................................................................................
৯। পিতৃ-মাতৃহীন না কেবল পিতৃহীনঃ.........................................................................................................
১০। পিতার মৃত্যুর তারিখ ও কারণঃ ..........................................................................................................
(খ) মাতার মৃত্যুর তারিখ ও কারণঃ...................................................................................................
১১। পৈত্রিক স্থাবর সম্পত্তি আছে কিনা?........................................................................................................
১২। অনাথের শারীরিক অবস্থা কেমনঃ.........................................................................................................
১৩। অনাথের ভাই/বোন কতজন এবং তাদের বয়স এবং পেশাঃ ...........................................................................
১৪। অনাথের কোন মারাত্মক অথবা ছোয়াচে
রোগ আছে কি না-থাকলে উহা কি?.......................................................................................................
১৫। দরখাস্তে বর্ণিত অনাথের অন্য কোন সহোদর ভাই বা বোন
ইতোপূর্বে যে কোন শিশু পরিবারে/ সদনে ভর্তি হয়েছে কিনা?
হয়ে থাকলে, বিস্তারিত বিবরণ .............................................................................................................
১৬। প্রার্থীর ঘোষণাঃ আমি এ মর্মে ঘোষণা করছি যে, এ আবেদন পত্রে বর্ণিত বিবরণ সত্য এবং নির্ভূল । আমি অঙ্গীকার করছি যে,
কেন্দ্রে ভর্তি হওয়ার পর কেন্দ্রের যাবতীয় বিধি-বিধান ও নিয়ম শৃংখলা মেনে চলব এবং শান্তি শৃংখলার পরিপন্থী কোন কাজে
লিপ্ত হব না। নিবাস কর্তৃপক্ষের আদেশ-নির্দেশ মেনে চলব।
.............................. ......................................
অভিভাবকের স্বাক্ষর/টিপসহি আবেদনকারীর স্বাক্ষর /টিপসহি।
তারিখ..............................
মোবাইল নম্বর........................
২
১৭। ইউনিয়ন পরিষদ চেয়ারম্যান / ওয়ার্ড কমিশনারের মতামতঃ
আবেদনকারী ................................. পিতা/ মাতা ................................................................
গ্রাম/মহল্লা.............................ডাকঘর ..................................................................................
উপজেলাঃ .....................................জেলাঃ...........................................................................
অত্র ইউনিয়নের/ ওয়ার্ডের স্থায়ী বাসিন্দা। সে একজন এতিম/ অনাথ শিশু। সে সরকারি খরচে লালন- পালনযোগ্য।
..............................
চেয়ারম্যান / ওয়ার্ড কমিশনার
তারিখ ............................... (স্বাক্ষর ও সীল )
১৮। সংশ্লিষ্ট উপজেলা সমাজসেবা কর্মকর্তার মতামতঃ
..............................
উপজেলা সমাজসেবা কর্মকর্তা
তারিখ ............................... (স্বাক্ষর ও সীল )
১৯। সিভিল সার্জন / উপজেলা স্বাস্থ্য ও পরিবার পরিকল্পনা কর্মকর্তার মতামতঃ
এ মর্মে প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, আবেদনকারী এর বয়স ............................বছর। । সে শারীরিকভাবে সুস্থ / অসুস্থ। তার ছোঁয়াচে রোগ আছে / নাই। তার শারীরিক বা মানসিক দুর্বলতা আছে / নাই।
............................................................
সিভিল সার্জন / উপজেলা স্বাস্থ্য ও পরিবার পরিকল্পনা কর্মকর্তা
তারিখ ............................... ( স্বাক্ষর ও সীল )
২০। ভর্তি কমিটির সিদ্ধান্তঃ (ক) ভর্তি করা হলো (খ) ভর্তি করা হলো না (গ) পরে বিবেচনা করা হবে।
ব্যবস্থাপনা কমিটির সিদ্ধান্ত মোতাবেক।
...................................
উপপরিচালক
সদস্য-সচিব, শান্তি নিবাস ................................
তত্ত্বাবধায়ক / উপ-তত্ত্বাবধায়ক উপপরিচালক
( শুধুমাত্র শিশু পরিবার /সদনের ক্ষেত্রে ) জেলা সমাজসেবা কার্যালয়
................................... জেলা
(শিশু পরিবার /সদনের ক্ষেত্রে )
.................................
সভাপতি
শান্তিনিবাস কমপ্লেক্স ব্যবস্থাপনা কমিটি।
জেলা প্রশাসক, রাজশাহী জেলা
ও সভাপতি শিশু পরিবার/ সদন
(শিশু পরিবার /সদনের ক্ষেত্রে )
 |
বিঃদ্রঃ উপপরিচালক, শান্তিনিবাস/ জেলা সমাজসেবা কর্মকর্তা/তত্ত্বাবধায়ক/ উপ-তত্ত্বাবধায়ক /উপজেলা সমাজসেবা কর্মকর্তা বা অন্য কোন সংশ্লিষ্ট ব্যক্তি / কর্মকর্তা প্রয়োজন বোধে এ ফরমের ফটোকপি করে ব্যবহার করতে পারবেন।
বাঃসঃমুঃ-২০০০/২০০১-২১৭৯ কম(২)-৫০,০০০ কপি, ২০০০
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস
কারিগরি সহায়তায়:
সফটওয়্যার তৈরি:
