Wellcome to National Portal
Bangladesh National Portal
See Other Government Offices
Main Comtent Skiped

admission form

 

       
   

ফরম -১                                           
 

 গণপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকার

 
 

 

 

 

                                                                                                          

 

 

 

সত্যায়িত

ছবি ২ কপি

সমাজকল্যাণ মন্ত্রণালয়

 

সমাজসেবা অধিদফতর

শান্তিবিনাস/শিশু পরিবার/শিশু সদন সমূহের অনাথ শিশু ভর্তির আবেদন পত্র

 

প্রতিষ্ঠানের নাম :- সরকারি শিশু পরিবার, রাজশাহী।

      

 

১। প্রার্থীর নামঃ-          ....................................................................................................................................

 

২। (ক) পিতার নামঃ...............................................................................................................................

    (খ) মাতার নামঃ ...............................................................................................................................

 

৩। স্থায়ী ঠিকানাঃ গ্রাম/মহল্লা.............................ডাকঘর ................................................................................

                  উপজেলাঃ .....................................জেলাঃ...........................................................................

 

৪। বর্তমান ঠিকানাঃ গ্রাম/মহল্লা.............................ডাকঘর ...........................................................................

                  উপজেলাঃ .....................................জেলাঃ...........................................................................

 

৫। জন্ম তারিখঃ ................................বর্তমান বয়স ..................................................................................

৬। জাতীয়তাঃ  ......................................ধর্মঃ ....................................................................................

৭। শিক্ষাগত যোগ্যতাঃ  ......................................

৮। অভিভাবকের নামঃ................................................. পেশা ..........................মাসিক আয়.........................

শিশুর সাথে সম্পর্ক .....................................................................................................................

ঠিকানা ....................................................................................................................................

 

৯। পিতৃ-মাতৃহীন না কেবল পিতৃহীনঃ.........................................................................................................

১০। পিতার মৃত্যুর তারিখ ও কারণঃ ..........................................................................................................

(খ) মাতার মৃত্যুর তারিখ ও কারণঃ...................................................................................................

১১। পৈত্রিক স্থাবর সম্পত্তি আছে কিনা?........................................................................................................

১২। অনাথের শারীরিক অবস্থা কেমনঃ.........................................................................................................

১৩। অনাথের ভাই/বোন কতজন এবং তাদের বয়স এবং পেশাঃ ...........................................................................

১৪। অনাথের কোন মারাত্মক অথবা ছোয়াচে

     রোগ আছে কি না-থাকলে উহা কি?.......................................................................................................

১৫। দরখাস্তে বর্ণিত অনাথের অন্য কোন সহোদর ভাই বা বোন

     ইতোপূর্বে যে কোন শিশু পরিবারে/ সদনে ভর্তি হয়েছে কিনা?

     হয়ে থাকলে, বিস্তারিত বিবরণ .............................................................................................................

 

১৬। প্রার্থীর ঘোষণাঃ আমি এ মর্মে ঘোষণা করছি যে, এ আবেদন পত্রে বর্ণিত বিবরণ সত্য এবং নির্ভূল । আমি অঙ্গীকার করছি যে, 

     কেন্দ্রে ভর্তি হওয়ার পর কেন্দ্রের যাবতীয় বিধি-বিধান ও নিয়ম শৃংখলা মেনে চলব এবং শান্তি শৃংখলার পরিপন্থী কোন কাজে

    লিপ্ত হব না। নিবাস কর্তৃপক্ষের আদেশ-নির্দেশ মেনে চলব।

 

 

 

 

..............................                                                      ......................................

অভিভাবকের স্বাক্ষর/টিপসহি                                                  আবেদনকারীর স্বাক্ষর /টিপসহি।

তারিখ..............................                                                                    

মোবাইল নম্বর........................

 

২

১৭। ইউনিয়ন পরিষদ চেয়ারম্যান / ওয়ার্ড কমিশনারের মতামতঃ

         আবেদনকারী ................................. পিতা/ মাতা    ................................................................

           গ্রাম/মহল্লা.............................ডাকঘর ..................................................................................

           উপজেলাঃ .....................................জেলাঃ...........................................................................

 

        অত্র ইউনিয়নের/ ওয়ার্ডের স্থায়ী বাসিন্দা। সে একজন এতিম/ অনাথ শিশু। সে সরকারি খরচে লালন- পালনযোগ্য।

 

                       ..............................

                           চেয়ারম্যান / ওয়ার্ড কমিশনার

তারিখ ...............................                                                                            (স্বাক্ষর ও সীল )

 

১৮। সংশ্লিষ্ট উপজেলা সমাজসেবা কর্মকর্তার মতামতঃ

 

                                   ..............................

                                   উপজেলা সমাজসেবা কর্মকর্তা

তারিখ ...............................                                                                               (স্বাক্ষর ও সীল )

 

১৯। সিভিল সার্জন / উপজেলা স্বাস্থ্য ও পরিবার পরিকল্পনা কর্মকর্তার মতামতঃ

 

এ মর্মে প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, আবেদনকারী এর বয়স ............................বছর। । সে শারীরিকভাবে সুস্থ / অসুস্থ। তার ছোঁয়াচে রোগ আছে / নাই। তার শারীরিক বা মানসিক দুর্বলতা আছে / নাই।

 

 

                   ............................................................

                        সিভিল সার্জন / উপজেলা স্বাস্থ্য ও পরিবার পরিকল্পনা কর্মকর্তা   

তারিখ ...............................                                                                           ( স্বাক্ষর ও সীল )

 

২০। ভর্তি কমিটির সিদ্ধান্তঃ        (ক) ভর্তি করা হলো         (খ) ভর্তি করা হলো না      (গ) পরে বিবেচনা করা হবে।

 

ব্যবস্থাপনা কমিটির সিদ্ধান্ত মোতাবেক।

 

 

...................................

    উপপরিচালক

সদস্য-সচিব, শান্তি নিবাস                                                  ................................

তত্ত্বাবধায়ক / উপ-তত্ত্বাবধায়ক                                                      উপপরিচালক

     ( শুধুমাত্র শিশু পরিবার /সদনের ক্ষেত্রে )                                        জেলা সমাজসেবা কার্যালয়

 ................................... জেলা

    (শিশু পরিবার /সদনের ক্ষেত্রে )                       

 

.................................

সভাপতি

শান্তিনিবাস কমপ্লেক্স ব্যবস্থাপনা কমিটি।

জেলা প্রশাসক, রাজশাহী জেলা

ও সভাপতি শিশু পরিবার/ সদন

(শিশু পরিবার /সদনের ক্ষেত্রে )

 

 

 
 

 

 

 

বিঃদ্রঃ উপপরিচালক, শান্তিনিবাস/ জেলা সমাজসেবা কর্মকর্তা/তত্ত্বাবধায়ক/ উপ-তত্ত্বাবধায়ক /উপজেলা সমাজসেবা কর্মকর্তা বা অন্য কোন সংশ্লিষ্ট ব্যক্তি / কর্মকর্তা প্রয়োজন বোধে এ ফরমের ফটোকপি করে ব্যবহার করতে পারবেন।

 

বাঃসঃমুঃ-২০০০/২০০১-২১৭৯ কম(২)-৫০,০০০ কপি, ২০০০

 

 

6e739602dabd14761d6d35085f01a464.doc